所沢市介護保険　利用者負担助成金制度

　市では、住民税非課税世帯の方が介護のサービスを利用しやすいように、介護サービスの利用料（自己負担額）に対して、下表のとおり助成を行っています。

• 所沢市介護保険利用者負担助成金申請書（様式第1号）
• 介護保険サービス利用料の領収書（コピー可）
• 所沢市介護保険利用者負担助成金口座登録用紙（初回・口座変更時のみ）

※領収書は、サービス事業所発行の領収書を添付してください。（コピー可）
　コンビニや銀行等で支払った際の払込受領証等では受付できません。

　　　　
（Word版）

（申請書記入例）

• 申請可能な期間は、支給対象サービス利用月の末日から6ヶ月までとなります。

　※郵送での申請も受け付けておりますのでご活用ください。

• 提出された領収書の返却はできません。
• 高額介護サービス費や助成金の支給申請についての審査結果により、一度決定した助成金支給決定が変更になる場合があります。
• 介護保険料を滞納している場合はこの助成制度をご利用頂けません。